Title: Urząd Miejski Wrocławia
Author: umw
Last saved by: Beata Józefowicz

Załącznik  nr 2 do Szczegółowych Warunków Konkursu

Wrocławskie Centrum Zdrowia SP ZOZ
ul. Podróżnicza 26/28
53-208 Wrocław

tel. 71 / 335-29-69
fax . 71/335-29 68

                                                        FORMULARZ  OFERTOWY 

I.  Informacje o Oferencie

1. Pełna nazwa składającego ofertę:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

2.  Dokładny adres: ........................................................                 ......................................
                                                            miejscowość                                                          kod pocztowy

......................................................................................................................................................
ulica i numer lokalu

...........................................              ........................................      ……………………………..
              telefon                                                                 fax                                                 e-mail

3. Nr wpisu do właściwego rejestru:
.......................................................................................................................................................
4. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Oferenta: 
   ....................................................................................................................................................
5. NIP:      .................................................................
6. Regon:  ..................................................................
7. Pesel: ……………………………………………….
8. Nazwa banku Oferenta: ......................................................................................................... 
    Nr konta:  ................................................................................................................................
Potwierdzam zgodność danych zawartych w  formularzu. W załączeniu przekazuję uwierzytelnione kopie dokumentów (wpisu do właściwego rejestru, NIP, Regon oraz polisę ubezpieczenia OC)

⃰  Oferent nie wypełnia  punktów , które go nie dotyczą.

data: ..........................	     				 
    ............................................
                                                                                                     podpis osoby uprawnionej

II. Opis zadania*

1/ Tytuł zadania……………………………………………………………………………...

2/ Koordynator zadania
    Imię i nazwisko …………………………………………...
    Stanowisko ………………………………………………..
    Telefon ……………………………………………………

3/ Uzasadnienie realizacji zadania……….………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

4/ Doświadczenie w realizacji programów promocji zdrowia  o podobnym charakterze
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

5/ Czas i miejsce realizacji zadania (opisać bazę lokalową, gdzie będzie realizowane zadania) …...…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

6/Zadania do realizacji 
     ………………………………………………………………………………………………..
     ………………………………………………………………………………………………..
    ………………………………………………………………………………………………...

7/ Formy, metody realizacji zadań……………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………..
    ………………………………………………………………………………………………..
    ………………………………………………………………………………………………...

8/ Adresaci zadania:
    Przewidywana liczba odbiorców zadania ……………………………………………
    Kategorie wiekowe …………………………………..…..
    Charakterystyka populacji ………………...

9/ Sposób naboru uczestników do zadania……………………………………………

10/ Ocena skuteczności zadania
   Wskaźniki  monitorowania zadania …………………………………………………..
  Spodziewane efekty realizacji zadania …………………………………………………..

11/ Imienny wykaz realizatorów zadania

Lp. | Imię i nazwisko | Realizowane zadanie | Kwalifikacje zawodowe | Numer prawa wykonywania zawodu | Inne dokumenty uprawniające do realizacji świadczeń

14/ Kosztorys zadania ze względu na rodzaj kosztów:
Koszty rzeczowe

Lp.

Rodzaj/nazwa
towaru/usługi

Koszt jednostkowy
(brutto)

Ilość

Koszt ogólny
(brutto)

Oczekiwana kwota dofinansowania

Inne źródła finansowania (również wkład własny)

Uwagi

| RAZEM | | | |

Koszty osobowe 

Lp.

Zadanie
do realizacji

Koszt jednostkowy
godziny (brutto)

Liczba
godzin

Koszt ogólny
(brutto)

Oczekiwana kwota dofinansowania

Inne źródła finansowania (również wkład własny)

Uwagi

| Razem | | | | |

      Koszt zadania ogółem ……………………………………………….
15/ Wnioskowana kwota dofinansowania ………………………………

* preferowane komputerowe wypełnianie formularza, istnieje możliwość zmiany wielkości miejsca przeznaczonego na poszczególne opisy oraz  dodawanie wierszy w tabelkach.

Załączniki: Załącznik nr 1, Załącznik nr 2, Załącznik nr 3, Załącznik nr 4

Załącznik nr 1 do Formularza Ofertowego.
Dane oferenta lub pieczęć firmowa
………………………………….
………………………………….
………………………………….

Oświadczenie Oferenta

Ja niżej podpisany oświadczam, że kopie dokumentów^1: 
•	wpis do właściwego rejestru (sądowego, CEIDG)) lub inny dokument zezwalający na prowadzenie działalności gospodarczej
•	wpis  do właściwego rejestru (wojewody, właściwych izb)  potwierdzający prowadzoną działalność w zakresie objętym konkursem lub dokument potwierdzający nabycie fachowych kwalifikacji do realizacji zadania
•	zaświadczenie o numerze identyfikacyjnym REGON, decyzje w sprawie nadania NIP
•	aktualna polisa ubezpieczeniowa OC   
zostały złożone we  Wrocławskim Centrum Zdrowia SP ZOZ w postępowaniu konkursowym w zakresie : opracowania i realizacji zadania pn.  „Aktywność ruchowa 
w profilaktyce cukrzycy  i zaburzeniach  metabolicznych” –  w roku …………….,  a stwierdzony w nich stan prawny lub  faktyczny nie uległ zmianie. 

data: ..........................	     				 podpis osoby uprawnionej
   
 ............................................

^1 oferent skreśla dokumenty, które nie są w posiadaniu Wrocławskiego Centrum Zdrowia SP ZOZ.

Załącznik nr 2 do Formularza Ofertowego.
Dane oferenta lub pieczęć firmowa
………………………………….
………………………………….
………………………………….

Oświadczenie Oferenta

Ja niżej podpisany oświadczam, że:

1.	Zapoznałem się z treścią ogłoszenia i szczegółowymi warunkami konkursu oraz akceptuję zapisy projektu umowy stanowiącej załącznik Nr 1 do warunków szczegółowych konkursu.

2.	Personel wykonujący świadczenia objęte zadaniem posiada właściwie udokumentowane uprawnienia i kwalifikacje.  

3.	Posiadam aktualną zgodę właściwego organu na użytkowanie bazy lokalowej, niezbędnej do wykonywania zadań objętych konkursem.

4.	Zadanie będzie realizowane zgodnie z wymaganiami zawartymi w Szczegółowych Warunkach Konkursu. 

5.	Dane zawarte w Formularzu Ofertowym są zgodne z aktualnym stanem faktycznym 
i prawnym.

6.	Oferent  samodzielnie rozlicza się z Urzędem Skarbowym i ZUS-em, 

data: ..........................	     				 podpis osoby uprawnionej
    ............................................

Załącznik nr 3 do Formularza Ofertowego.
Dane oferenta lub pieczęć firmowa
………………………………….
………………………………….
………………………………….

Harmonogram tygodniowy prowadzonych zajęć

Lp. | Dzień tygodnia | Godziny prowadzenia zajęć | Rodzaj zajęć | Miejsce realizacji zajęć
| Poniedziałek | | |
| Wtorek | | |
| Środa | | |
| Czwartek | | |
| Piątek | | |
| Sobota | | |

W sytuacjach szczególnie uzasadnionych tygodniowy i miesięczny harmonogram zajęć może ulec zmianie , jednak nie wpłynie to na ogólną liczbę zajęć podanych w ofercie oraz ilość zajęć w poszczególnych rodzajach. Zmiana musi być wykazana w sprawozdaniu.

data: ..........................	     				 podpis osoby uprawnionej
    ............................................

Załącznik nr 4 do Formularza Ofertowego.
Dane oferenta lub pieczęć firmowa
………………………………….
………………………………….
………………………………….

Harmonogram miesięczny prowadzonych zajęć

Lp.

Miesiąc

Liczba godzin
(przypadająca na poszczególne rodzaje zajęć)

Uwagi
(rodzaj zajęć)

1 | Luty | |
2 | Marzec | |
3 | Kwiecień | |
4 | Maj | |
5 | Czerwiec | |
6 | Lipiec * | |
7 | Sierpień * | |
8 | Wrzesień | |
9 | Październik | |
10 | Listopad | |
| Razem | |
* dotyczy zajęć z Nordic Walking oraz zajęć na basenie

W sytuacjach szczególnie uzasadnionych tygodniowy i miesięczny harmonogram zajęć może ulec zmianie , jednak nie wpłynie to na ogólną liczbę zajęć podanych w ofercie oraz ilość zajęć           w poszczególnych rodzajach. Zmiana musi być wykazana w sprawozdaniu.

data: ..........................	     				 podpis osoby uprawnionej
    ..........................................